Hace pocos días asistí a una conversación peculiar. Una persona “delacasa” traía a su hija embarazada por la mañana para que la viera la Dra Grijander, de gran fama en la ciudad, y que tiene una clientela privada incontable. La persona que la atendió, que era una enfermera, le dijo que no sabía quién era esa doctora, que llevaba 1 semana allí y nunca nadie se le había presentado con ese nombre ni le habían hablado de tal doctora. Ante esto, la futura abuela casi sufre un  shock, no cabía en la ropa de los gestos que hacía y mostraba una  evidente incomodidad ante ese desconocimiento de la enfermera. ¿Cómo no podía conocer a la Dra Grijander? -le dijo.

Como yo sí sabía quién era le dije que no la había visto, y que había más ginecólogos por si necesitaba algo. De hecho, no era el lugar en el que se atendía a las embarazadas, un pasillo. Pero la presumible abuela-que trabaja aquí, recuerden- dijo que solo la podía ver esa doctora. Solo ella.

Un duo patológico.

Al final, por cosas de los recién nacidos, el bebé nació e ingresó por una ictericia a las 48 horas  y la abuela, además de dudar de la indicación, intentó que otro compañero distinto viera también al bebé, alguien, no sé, de más relumbrón.

Este es un caso típico del picoteo hospitalario, como ya vimos en este post. Usar los recursos del hospital según demanda y luego hacer lo que uno quiere, buscando a personas concretas y dudando de las demás.

El problema de esto es el famosísimo Síndrome del Recomendado, una enfermedad, no reconocida aún por la OMS pero que a las personas que trabajamos en el ámbito sanitario nos suena bastante. A lo mejor es una leyenda urbana, pero algo de cierto tiene.

Básicamente consiste en los problemas derivados de tratar a una persona de forma diferente, aparentemente mejor.  Por motivos sociales, como ser de la casa, ser conocido de alguien, ser familiar de alguien, ser famoso, etc etc se  ofrece a la larga un peor servicio. Por ejemplo, de 2 hijos que tengo, en ningún caso nadie exploró a los recién nacidos, porque “ya lo haces tú”.

Se ve todos los días en los hospitales y los principales cómplices son los trabajadores sanitarios, que suelen ser además los que lo practican. Uno tiende a buscar una voz amiga en el maremágnum que supone un hospital, y aunque se tiende a tratar a todo el mundo de forma justa, se empatiza quizás más con esas personas que trabajan allí o de las que se tiene otras referencias. Eso es muy humano, pero, de ahí a saltarse todo el sistema, un paso. Se cree que buscar al médico tal o cual o realizar la prueba tal es lo mejor. Algunos consiguen, por ejemplo, hacerse una resonancia de rodilla antes de que nadie se la haya indicado. Solamente hay que conseguir que alguien te la pida.

Estos “enchufados”, como se conocen de forma popular,  generan además una corriente de asistencia en la sombra que complica sus propios procesos. Ya vimos en esta entrada lo fácil que es usar los recursos por propia iniciativa, de forma habitual y con buena intención.

Muchos médicos niegan este síndrome del recomendado, pero me parece una postura complaciente  y condescendiente.

Síntomas consultados de pasillo, pruebas que se piden porque el trabajador cree que hay que hacerlo, “pídeme una ortopantomografía” , etc. Todos los días se ven. Solo por esto, se está dando una atención subóptima.

Este intento de ser más rápido, más solicito, más mejor con estos pacientes, lleva a problemas. Algunos dicen que es por el azar, pero existen diferentes estudios donde se afirma que es solo la consecuencia de una práctica médica mal realizada.

Los síntomas del síndrome del recomendado son muy numerosos, y cada vez se amplía más la lista, pero los más frecuentes son:

-La enfermedad o el proceso evoluciona peor en estos pacientes, de forma tórpida y con complicaciones inesperadas.

-Sufren más efectos indeseables relacionados con las medicaciones y cirugías.

-Se hacen pruebas diagnósticas sin haber  sido citados o bien no se hacen porque no se pidieron formalmente.

-Las pruebas complementarias no se registran bien, y a veces ni se encuentran. No se hacen informes especialmente si el resultado no es normal. Es muy difícil entender la historia clínica porque no está rellenada correctamente ni se actualiza de forma adecuada. A veces, lo que se escribe no es lo que ha pasado. Por ejemplo, detrás de algunas bajas por “lumbalgia” he visto desde operaciones de cirugía estética a depresión.

¿Por qué pasa?

Por salirse de la práctica habitual, por hacer cosas diferentes a las que funcionan. Parte del problema es del propio paciente (sus padres en este caso), ya que a veces van picando de cada uno que ven, y así consiguen solamente complicar el proceso.

¿Cómo son los pacientes?

Para empezar rechazan que los vean de rutina. Quieren un trato especial, el mismo trato que suelen dar a otros iguales cuando es preciso.  Se indignan si alguien les dice que pidan cita. Incluso cuando es un “invitado a médico”: es decir, alguien de la casa trae a un amigo para invitarle a que lo vea el médico .No se suele tolerar reconducir la situación  hacia la práctica habitual.

Suelen tener una fe importante en personas de prestigio social y en los efectos de los tratamientos, aunque ese prestigio sea ficticio. Al mismo tiempo, desconfían del personal más joven (no sé decir hasta qué edad porque es imposible saberlo). A veces, cuando se “invita a médico”, la persona intermediaria se convierte en aquella que manejará la información, valorando o no si dársela u ocultársela al verdadero paciente. Además, cualquier fallo en el proceso de estos pacientes se ve como un error  terrible del sistema, y se magnifican los problemas como si de una mala praxis se tratara. Lo que a veces pasa con cualquier persona se tolera peor si es amigo de alguien.

Los pacientes se atienden de pasillo, fuera del lugar habitual, a veces quitando el tiempo a otros pacientes y en ocasiones, en el peor momento en el que pueden ser atendidos. Ya os conté como me intentaron colar para hacer las otoemisiones de mis hijos delante de 15 personas, por la cara, a las claras, y sin disimulo, negándome yo por el bochorno que tenía, y no entendiendo esa persona mi actitud.  Así son las cosas, se puede  perjudicar la atención del resto de pacientes cuando viene alguien “conocido”.

Se piden pruebas de viva voz y a veces no se apuntan, confiando en la memoria del que debe pedirla de forma real, por lo que a veces se hacen en las peores condiciones, “ya que está aquí”, dando resultados erróneos o incompletos.

Si precisa ingreso se intenta colocar en el lugar de mayor comodidad, no necesariamente el mejor lugar para su patología. Es frecuente, por ejemplo, que se intente ingresar en planta de Pediatría a un adulto, especialmente si es trabajador de esa misma planta.

Las historias clínicas son muy malas, porque faltan atenciones ya dadas, pruebas informadas de palabra o en ámbitos privados e incluso información del paciente que ya dio a quien consideró importante. Busca tu la ecografía abdominal que la hizo esa doctora y de la que no hay ningún registro. Falta un plan director porque se hace picoteo a picoteo.

Este ambiente lleva a que nadie quiere mezclarse con estos pacientes, ya que ven que solo hacen caso a su médico que le sigue el rollo, y que todas sus decisiones son cuestionadas por el resto de sus compañeros, a los que ya sabe que se les pregunta las mismas cosas que a él. Como se hacen las cosas sin seguir las pautas correctas, uno no sabe qué hacer, porque depende del “ingenio” de otros médicos, y no de lo mejor basado en la evidencia. Esto es muy muy muy frecuente. Es decir, llevan al mismo paciente varios médicos al mismo tiempo, con opciones que pueden ser hasta contradictorias. Y los “recomendados” no se dan cuenta, van eligiendo entre lo que se les ofrece, en su creencia de que están haciendo lo mejor. Y eso no tiene por qué ser bueno a la larga. Es más, mi opinión es que es catastrófico. Se le da el valor a la prueba, no a los profesionales.

El que sean atendidos por médicos con más fama es uno de los puntos clave. La fama, como otros aspectos de la vida, no siempre puede ser la correcta para tratar a una persona, o al menos, a esa persona en concreto. Muchos médicos son incapaces de delegar en otros ante patologías en las que no tienen demasiada práctica, o la han perdido,  básicamente, porque los demandan como salvadores, y eso siempre gusta (y que luego vayan a tu consulta, claro).Queda feo que el salvador lo mande a otro, queda feo reconocer que quizás debe verlo otra persona. De los jóvenes mejor ni hablar, porque no se concibe que en muchas ocasiones están mejor formados que sus mayores, incluidos los valores.

Los comentarios de pasillo, de estos expertos, se demandan mucho, como los de los médicos tertulianos de televisión. Pueden decir cualquier cosa sin compromiso, que si va bien genial, y si no, ¿quién lo estaba viendo? porque opinar sin ver al paciente es lo que tiene. Es la famosa Pediatría de Salón, muy común.  Así, otros médicos que entrarían en este proceso no lo hacen o solo de forma parcial para no participar de esta vorágine iniciada por otros.

Esto es más palpable cuando un médico es familiar. Parece que es a él, y no a los padres, al que hay que darle explicaciones. No hijo no.

No se suelen explorar bien a estos pacientes, que es una de las principales causas de mala atención, como vimos aquí. Si no se explora o se historia bien, hay peores diagnósticos, más complicaciones y más pruebas y tratamientos inútiles.  Las historias no tienen antecedentes personales, o se preguntan poco. Da vergüenza preguntar lo que habría que saber de otros. Se realizan pruebas diagnósticas a la carta o al revés, no se hacen algunas indicadas porque son dolorosas.

No se le da validez a los estudios si existen otros más modernos o si se pueden hacer más cosas. Esto lleva a encontrar de forma accidental supuestos problemas, la mayoría sin significación, que llevan a más tratamientos y más pruebas. Que levante la mano quien no haya tratado de valorar unos marcadores tumorales pedidos por un compañero en una analítica de rutina pedida por sí mismo.  Se hacen pruebas no indicadas porque el Dr Gromenauer, que pasó un día, lo dijo, o dice que lo dijo, porque no hay nada por escrito.

Se intenta sobretratar a estos pacientes con intención de cubrir todas las posibilidades, las remotas también. Y si no lo hace el primer médico, lo hará el segundo, o el tercero, o el cuarto. Una vez que uno colabora en mejorar lo que ha hecho el compañero, empieza a tener fama.

Se cree más en la última tontería, en el último aparato, que en lo que realmente se sabe que funciona. No es extraño, se venden los centros sanitarios como de “última tecnología”, cuando a veces con una silla ya tenemos mucho andado. El valor de la prueba, de las lucecitas, en su máxima expresión.

¿Cómo se puede evitar?

Tratando a todo el mundo de forma adecuada en la medida de nuestras posibilidades, al menos, no pasar ciertas líneas. Esto no implica evitar la proximidad que puede haber, pero no haciendo que esta sea la causa de un trato peor a la larga. No se trata de tratar a todo el mundo igual, sino de ser equitativo y justo.

Hacer una adecuada historia clínica y exploración. Es la base fundamental y la que más falla.  No dar diagnósticos ni tratamientos telefónicos. Al menos no hacerlo uno, ya irá a buscar a otro. Guardar las pruebas en su historia y pedirle copias de estas si no aparecen antes de valorar nada. Intentar seguir unos horarios de citas similar al de otros pacientes. Saber quién es su médico, el que debe coordinar todas las actuaciones. Y si no lo tiene, identificarlo.

Muchos de los niños que trae el personal del hospital no tienen un pediatra de referencia. No lo usan. Usan cualquiera que esté. Como ya vimos, muchas veces llaman preguntando quién está, y en función de eso deciden si lo traen o no.

No dejarse presionar por el entorno. Si no encuentran esa debilidad y no aceptan el plan correcto, pronto buscarán otro médico. Ese es el gran problema, que otros harán lo que el paciente recomendado quiere. Muchas veces cuando uno no transige, e incluso la familia acepta que llevas razón, ves días después cómo han conseguido lo que querían, es cuestión de probar. Rara vez era la solución al problema real, si es que lo había.

Algunos compañeros dicen que no existe el síndrome del recomendado, que simplemente nos implicamos más y por eso conocemos más cosas que les pasan a esos pacientes. Es posible que en parte sea eso, pero sería reconfortante que probaran a implicarse con más gente. Otros dicen que es normal buscar al/la mejor. Parte del  problema es que muchos médicos cuando hacen de pacientes o tienen un recomendado, se comportan de esta forma, cumplen todos los síntomas.

Al menos en mi experiencia.

Una mala exploración es algo  indeseable en cualquier paciente, pero si por ser hijo de tal o cual no la haces, estás contribuyendo al síndrome. Historiar en un pasillo, o mirar solo una resonancia, no es la mejor forma de atender a un paciente.  Es cierto que la mayoría de médicos a los que los “recomendados” buscan, y que se sienten gratificados por esa gracia, niegan este síndrome.

Por algo será.

 

Gran parte de estos datos derivan del famoso estudio de Sanz Rubiales titulado “El síndrome del recomendado”

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