“NI ME HA MIRADO”, ¿POR QUÉ NO TOCAMOS A LOS PACIENTES?

 

“Ni me ha mirado”

Esta frase se escucha de la boca de muchos pacientes, y también respecto de sus hijos. El pediatra “ni lo ha mirado, ni lo ha tocado”. Aunque es bueno ser escéptico en cada caso en concreto, creo que es cierto que a veces pasa. Se diagnostica al paciente sin tocarlo, y lo que es aún peor, sin mirarlo. Existe una tendencia a no examinar a los pacientes. Y así, el diagnóstico se vuelve casi imposible. Como decía un sabio, puedes ir sin una pierna al médico, que hasta que no te haga una resonancia no lo diagnosticará.

Hace poco fui a cortarme el pelo y acabé mirándole los pies al peluquero, que tenía un absceso entre el cuarto y quinto dedo del pie. Según él, la médico que lo había visto no le había mirado el pie. Dijo que le dolía mucho, y como le contó que en su familia todos tenían gota, le mandó unas pastillas para la gota y una analítica para ver el ácido úrico, todo esto sin quitar ni el calcetín.

Los hospitales, pero también las consultas de un centro de salud o en una consulta privada, son lugares complejos. Se deciden cosas que afectan a la salud de las personas. Cada año los errores médicos llevan a más de 100.000 muertes en EEUU, y una de las causas que hay tras ello son los fallos en la exploración de los pacientes.

Según un estudio, los médicos hospitalarios en EEUU usan solo el 18% de su tiempo para estar con sus pacientes, mientras que los residentes de Medicina Interna usan solamente el 12%, pero gastan más del 40% delante de un ordenador. Eso los de Interna…no te quiero decir de otras especialidades. Un estudio americano  de Stanford buscó las causas de los errores en la exploración física de los pacientes, y los resultados son muy claros: en el 63% el problema es que el paciente no había sido explorado. Esto condujo a diagnósticos tardíos en el 76%, incorrectos en el 27%, tratamientos innecesarios en el 18%, o retrasados en el 42%….Aquí el estudio.

-Creo que está anémico, la pantalla no brilla como siempre -Tendrá un virus

Cada vez es más frecuente que los médicos no toquemos a los pacientes, sino al teclado de un ordenador. Selene, Diraya, o como se llame, son nuestras habilidades prácticas más útiles en el mundo de dejar las cosas por escrito, aunque nadie comprueba si lo que se escribe es lo que se ha hecho.

Pero eso es una excusa. Cuidar de un paciente es estar a su lado, observarlo y examinarlo. Todo lo demás es secundario.

A veces, alguien dice “tal o cual está peor”, y en vez de ir a verlo, se escucha “le voy a pedir una radiografía”, eliminando siquiera el atisbo a la exploración como base fundamental del diagnóstico.

Muchos dicen que no hay tiempo, que la burocracia es abrumadora, que el ordenador es el paciente…pero es una excusa. A día de hoy, en algunas consultas, el médico solo mira al ordenador porque no tiene tiempo de escribir todo lo que tiene que hacer. Eso lo convierte en un mero rellenador de ítems. Un trabajo muy loable, pero no es Medicina. Es una MacDonalización.

Este acto médico es el más importante, y el que más falla. Observar (el más importante), percutir, palpar, auscultar…

En la mayoría de revistas pediátricas no existe un apartado de hallazgos exploratorios o de imágenes. Se tiende a pensar que es algo fácil o que no tiene interés. Todo lo contrario: revistas de prestigio como el New England Journal of Medicine o el Journal of Pediatrics, tienen secciones donde se publican hallazgos clínicos o de imagen, una de ellas lo llama “redescubriendo la exploración física”. Por algo será.

Esta dejadez en la práctica de la exploración lleva a muchos errores, y a muchos efectos secundarios, el primero, el que el paciente crea que sólo la prueba sirve: “no me ha pedido nada, solo me ha mirado”.

La mayoría de los errores se dan por no explorar al paciente, así de sencillo. O por creer que otro lo hizo, quizá el primero lo escribió, pero puede que no sea cierto que lo mirara. Un corta y pega que en algunos programas informáticos hasta ya sale por defecto.Pero, ¿que esté escrito significa que se ha hecho de verdad? ¿es creíble una evolución donde día tras día se copia lo de hace una semana? Creo que no.

Médico de la peste. Con un pico lleno de hierbas para protegerse de los miasmas, iba cubierto del todo y con la vara podía “tocar” al paciente. O pegarle

Por eso es importante reexplorar, igual que rehacer las historias clínicas, para detectar, no solo lo que cambia, sino lo que puede que no sea verdad.

En el estudio anterior se veía que muchos de los errores se hubieran evitado explorando la piel o haciendo una exploración neurológica: en muchos casos, las pruebas no dan el diagnóstico.

La visita médica.Una forma de aprender, con un paciente real. Visita hospitalaria, Jiménez Prieto.

La visita médica, antes, consistía en examinar el enfermo, hablar con él (o con sus padres) y discutir qué hacer o si era necesaria alguna prueba para realizar un mejor diagnóstico. Esas rondas hospitalarias son, por desgracia, menos frecuentes, y así, los médicos cada vez saben menos de su paciente, el real, no el que sale en la pantalla del ordenador.

¿A qué puede deberse que ya no toquemos a los enfermos? ¿No es esa la parte más importante de la Medicina? ¿Y mirarlos?

¿Estamos en este punto? ¿Hablar y hablar sin mirar al paciente? Delacroix, La Consulta.

Durante muchos años la Medicina tenía muy pocos medios diagnósticos, y la mayoría de las cosas se hacían desde un punto de vista teórico. Pocas cosas se podían usar. Por ejemplo, era muy común examinar la orina en un matraz, y a partir de ella, reconocer cuál era el mal que afligía al enfermo.Era la resonancia magnética de ahora.  De hecho, ese acto, el de mirar la orina, era un símbolo de la profesión de médico (beberla también lo era). En el siglo XIX, gracias a los avances de laboratorio, la observación de la orina cayó a un segundo plano y hoy en día no se usa por falta de utilidad.

Examinado la orina del enfermo. El médico, Dou.

Otra cosa de la exploración que se hacía mucho era tomar el pulso en la muñeca del enfermo. Como en el cuadro inicial (Dr Glysoom, pintado por Chandler) sin mirar al resto del paciente, solo por las características del pulso (fuerza, ritmo, intensidad, etc) se podía llegar a un diagnóstico. En este cuadro, el médico, vestido de señorito que acaba de bajar del caballo (lleva espuelas), toma el pulso con gesto de perdonar la vida o de hacer un toque real. No quiere el contacto físico con el enfermo. Es el médico, y no puede mancharse tocando a un paciente más allá de lo necesario. Si bien es cierto que el pulso se sigue tomando, y da mucha información especialmente para conocer la frecuencia cardíaca y la existencia de circulación efectiva, ha perdido mucha de su utilidad. Pero cuando se conoce algo de forma eficaz se dice “se le ha tomado el pulso” a una situación.

A los niños también se les toma el pulso, aunque rara vez en la muñeca, y menos en la muñeca de una muñeca. La visita del doctor, Dargelas.

Hoy en día se toca poco a los enfermos, y a veces, cuando se hace, parece que estamos haciendo un toque real, o algo desfasado,antiguo, una pérdida de tiempo. El toque real era una cualidad de los reyes, por la que curaban al enfermo por gracia divina, especialmente de tuberculosis, solamente con tocarlos. Ahora algunos médicos parece que lo hacen cuando se dignan a tocar al paciente.

Napoleón con los apestados de Jaffa, haciendo el toque real. Poco se dice que luego los envenenó con láudano, mira aquí. Los apestados de Jaffa,Gross.

Pero, ¿qué ha separado al médico de su paciente? Además de los servicios de salud y los propios hospitales, la técnica. La técnica ha dejado de ser un instrumento para ser El instrumento. No el médico, ni la Medicina,  Se ha deshumanizado la Medicina, porque eso ya no es Medicina, sino una técnica más.

Cuando Laennec usó un tubo para escuchar el pulmón de un paciente obeso, no sabe la que estaba liando. Se escuchaba mejor que poniendo directamente el oído, que era como se hacía desde Corvisat. Ya no había necesidad de tocarlo, y así seguimos, que ya no lo tocamos ni con el fonendoscopio (muchos preconizan que va a desaparecer, siguiendo la línea de no tocar a los pacientes).

Laennec en este famoso cuadro está escuchando directamente con su oreja; el estetoscopio que había inventado lo sigue teniendo en la mano… Un grupo de personas observa para aprender. Hay muchas leyendas sobre cómo inventó el estetoscopio, como que lo hizo por pudor para examinar a una chica, quédate con la que quieras. Laennec visita un paciente, Chartran

Después del estetoscopio vinieron más instrumentos, a modo de la matraz de orina de la edad media, y cada vez nos separamos más del enfermo. ¿Y si al final existiera un poder curativo en las manos? A día de hoy no podríamos saberlo.

A veces se interpone algo más que un fonendo. Doctor y muñeca, Rockwell.

¿Cómo diagnosticar al paciente sin hacer una adecuada exploración física? ¿por qué los estudiantes y los médicos quieren aprender a usar máquinas para ver cosas que se pueden-y deben- ver con la exploración? Porque no saben, básicamente. Mucha tecnología de vídeos, simuladores, robots, etc, pero poco en el paciente real.

Kasparov auscultando con un iphone

Hace poco vi una película, Hipócrates, donde un residente francés da sus primeros pasos en un hospital, y las cosas que le pasan. De fondo, siempre de fondo, en las televisiones, la gente ve la serie House. Y todos, médicos, enfermeros, etc, dicen que son casos fáciles y que cómo no se han dado cuenta de lo que era. Ese es el fondo, porque en la realidad están descuidando a sus pacientes reales, y no ven cosas claras, las que tiene delante, las que House, por supuesto, nunca contaría en un episodio.

 

 

Tal es así, que universidades de gran prestigio tienen programas para enseñar la exploración clínica a sus médicos porque saben que no son capaces de realizar un diagnóstico correcto. Eso en España es casi ciencia ficción, aquí somos muy buenos.

Standford, una de las universidades de más prestigio del mundo, tiene una programa para enseñar a explorar a pacientes. Se llama Standford Medicine  25 y se refiere a las 25 habilidades de la exploración que todo estudiante de Medicina debe conocer antes de salir de allí.  Ingurgitación yugular, hepatomegalia, arritmias, ascitis..Probablemente hace más por los estudiantes que tener la última máquina del mercado. También está abierta a enseñar a todos los médicos, incluso on-line, habilidades para explorar al personal.

No defender la exploración física es un gran error. Se empieza así y se acaba vendiendo un seguro en el que el médico te ve a través de un iPad, como si eso fuera algo bueno. Menuda perversión. A principios de siglo, con la expansión del teléfono, se ridiculizó el papel que podría tener como consultor médico el teléfono: ¿cómo iba a ayudar si no estaba el médico presente?

Pero, ¿realmente importa explorar bien a un paciente? ¿no será que es un cliché médico antiguo y no sirve de nada? Pues no.

La enfermedad no se encuentra con un aparato. Decidimos que existe en el contexto de cada paciente, ya que ninguna es igual, aunque le pongamos el mismo nombre. Ninguna neumonía es igual a otra, aunque las clasifiquemos para estudiarlas.

Hace poco un libro mío de exploración acabó en manos de una  residenta de medicina interna, ante su dificultad para encontrar un manual de exploración. Llevaba más de un año de residenta y alguien le “picó” para que aprendiera a explorar. Tras un año… aún hay esperanza.

Es cierto que el sistema no ayuda. Quiere un buen médico funcionario que rellene todos los papeles que hay que rellenar. “Se siguieron los protocolos”, el famoso mantra. Ningún protocolo habla de hacer una buena exploración.  La da por sentada. Pero como los de Stanford dicen: cuando un protocolo dice “reflejos ausentes”, es muy poco probable que ese médico haya sido enseñado o examinado en la forma de tomar los reflejos a un paciente, por lo que su habilidad será muchas veces dudosa, y seguir un protocolo que empieza así será una cuestión de suerte si acaba en algo concreto. Esto hace que las nuevas generaciones cada vez toquen menos a los pacientes, porque nadie se lo enseña, y porque huele a decimonónico.

El dr Verghese, un etíope en Stanford, te lo cuenta de forma magistral en el siguiente vídeo. Huya de su médico si nunca lo explora y solo le pide cosas. No es un buen médico.

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9 Comentarios

  1. Paracelso Onírico

    No me voy a poner a hacer a una discusión de moral y de “deber ser médico” y seré pragmático: Todo esto en 20 minutos. Atentos…
    -Se llama al paciente: ( 1 minuto si presenta limitación física)
    -Se le pregunta que tiene/Anamnesis: (5 minutos)
    -Se le pesa, se le toma la presión, se hace un examen físico dirigido solo al síntoma referido (5 minutos)
    -Analisis plan, formulación, examenes, remisiones según necesidad. (10 minutos, en el mejor de los casos)
    TODO ESTO EN 20 MINUTOS.
    Sin mencionar que el paciente promedio tiene más de 50 años, hipertensión o diabetes o EPOC. Sus largas fórmulas que incluyen además insumos fácilmente superan los 5 o 6 medicamentos. A esto súmele el No POS/MIPRES. Que lleva eso solo de 3 a 5 minutos por medicación y ruego a Dios por los colegas que deben llenar estadísticas y planillas de PyP.

    No se desgasten en discusiones morales y filosóficas, aquí el problema es que se deben hacer mil cosas en 20 minutos y la parte del acto médico que paga las consecuencias es el examen físico. Por eso no se toca al paciente y ni hablar de desvestirlo para detectar lesiones ocultas. Solo se puede hacer un examen básico dirigido al síntoma expuesto.

    EN SERIO… 20 MINUTOS PARA TODO ESO?
    La paradoja es que si el médico no cumple esto la EPS lo echará por no cumplir metas, pero a la hora del error médico la EPS de desentiende y la demanda cae sobre el médico, aunque es evidente hasta para el más ciego de los ciegos que todo esté sistema lleva al error en si mismo.

    Repito: 20 MINUTOS POR PACIENTE, EN SERIO? El problema no es del médico amigos míos, es ese sistema perverso.

  2. alesmismo

    Como es habitual, voy a introducir una nota discrepante. Tanto aplauso no es bueno.

    Aunque en el fondo del asunto estoy totalmente de acuerdo contigo y procuro no pedir casi ninguna prueba complementaria y baso el 99% de los diagnósticos en la historia y la exploración clínica, he de decir que no siempre hay que historiar al paciente (¡menuda salvajada!) y mucho menos explorarlo (¡Al paredón!).

    Y es que partes de una suposición, que al menos en atención primaria, es errónea (y cada vez más en las urgencias). Y es suponer que todo el que entra por la puerta para que lo histories y lo explores está enfermo. Y cuando lo historias y exploras, solo consigues afianzar su creencia de que lo está.

    Ejemplo de toooooooodos los días:

    – Mi bebé tiene hipo de vez en cuando.
    – Señora, de vez en cuando, yo también.

    Pero si le preguntas por sus cacas, te contará con pelos y señales lo que ve en ellas, a veces, incluso que un día creyó ver algo rojo o anaranjado o verde-marrón. ¿que significará eso? ¿Le pedimos algo para quedarnos tranquilos no sea que tenga un parásito extraterrestre pendiente de describir en la literatura? Mejor no preguntar como duerme: ¡Muy mal! ¿Que me recomienda doctor? Me han hablado de unas gotitas… ¿Y regurgita? Su boca es un caño (el niño sonríe y está gordo como un sollo) así que ¿que me dice usted de darle leche AR? ¿Que hacer cuando haces una pregunta inadecuada y te contestan con una afirmación categórica al tiempo que increible?

    Por supuesto si palpas el abdomen, encontrarás gases (como a todo ser vivo) a los que echar la culpa del hipo, de que algunas veces se retuerce o que a veces hace un ruidito que no sabe describir bien y tal vez la causa de que de vez en cuando se tire pedetes.

    Los médicos debemos ser conscientes de que no solo las pruebas complementarias tienen falsos positivo (fuente de error y gran yatrogenia). También la historia clínica (que se lo digan al R1 que ve a un paciente y observa como la historia cambia cuando la madre la vuelve a relatar al R mayor y después al adjunto) tiene falsos positivos (coloquialmente House diría que “todos los enfermos mienten” -House era muy exaerado y sólo lo hacen la inmensa mayoría-). Y que decir de esa exploración física en la que se ven “gargantitas” rojas por doquier en lactantes febriles , se insinúan placas que se acaban por tratar con diversos antibióticos (desde macrólidos hasta cefalosporinas de tercera generación -total si uno se equivoca en el diagnóstico, para que acertar en el tratamiento-), o ve uno oiditos convenientemente rojos, moquitos en el pecho y…

    En fin. Que según como se mire todo depende. Aún recuerdo la cara con la que nos miraba la madre cuando preguntábamos (de R1) en la historia de un niño de 13 años, que había sufrido un accidente, cuando se le cayó el cordón umbilical. Creo que por educación no nos mandaron donde picó la gallina.

    Por último quiero señalar la contradicción en la que incurrimos cuando nos traen a un niño sano como una pera con moquitos en la nariz que ni tose ni tiene fiebre y usamos un fonendo previamente a decirle a los padres que no tiene nada y que para eso no se va al médico. Si para eso no se va al médico ¿Para qué lo auscultó el médico?. Si él necesitó auscultarlo para saber que solo era un catarro, los padres no tienen fonendo y la próxima vez que tenga moquitos tendrán que llevarlo para que el médico le eche las gomas y les asegure (hay quien necesita una resonancia magnética para diagnosticar un catarro y quien necesita un fonendo, un depresor, una linterna, un tallímetro, un pesabebés, un calibrador del pliegue tricipital, un otoscopio neumático, un oftalmoscopio y un martillo de reflejos -nuestras abuelas no necesitaban nada de eso-) que un niño que comienza con mocos (al tiempo que salta, corre, brinca, juega, come y duerme como un ceporro) tiene un 99% de probabilidad de tener un catarro (a esos porcentajes de acierto no llega ni la anatomía patológica de una biopsia de mucosa nasal).

    Dicho esto, creo que podríamos concluir que hoy día hay que historiar y explorar de forma adecuada a la situación concreta. Y que, desde luego, es imperdonable que en algunos centros, el enfermero de triage vaya pidiendo radiografías a todo el que asoma por allí con un golpe o esguince sin que nadie haya explorado al paciente previamente (aún a riesgo de no tener que hacer ni el 30% de las radiografías que se hacen por esos motivos -No saben si Otawa es una ciudad de Canadá o de Zimbawe-), además de todos los casos que, con tu habitual maestría y sentido del humor, has descrito.

    En fin, perdona la nota aparentemente discordante con la entrada, pero creo que en sintonía con el contenido de tu blog.

    Recuerda, que una buena consulta telefónica (SIN EXPLORACION) resuelve satisfactoriamente (para médico y paciente) la inmensa mayoría de situaciones. Esto no hace sino afianzar la idea de que no siempre hay que explorar. Y si durante la consulta telefónica no haces las preguntas adecuadas (mejor no hacer una historia extensa), es posible que tengas que decirle al paciente que venga a verte para constatar presencialmente que lo que te pareció increíble por teléfono, en realidad es mentira.

    Un saludo de un fiel seguidor.

    • Mi reino por un caballo

      Hola! La discordancia es más interesante ;). Estoy de acuerdo contigo. A veces un Resi de neonatos busca los pulsos femorales al niño al niño con otitis, o la fontanela al de 6 años. Pero creo que la exploración es necesaria, dirigida en función de la anamnesis, claro. No somos las abuelas de los niños (a veces sí). Si vienes porque te duele un pie, seré raro, pero creo que hay que mirarlo.
      A poder ser sin calcetín. Un abrazo

  3. Anónimo

    porque no escribes un articulo para la revista del colegio de médicos , les vendría muy bien a los especialistas hospitalarios

    • Mi reino por un caballo

      Hola! No sé, nadie me a dicho nada, si lo hicieran seria posible. Un abrazo

  4. Mi reino por un caballo

    Gracias Gabriel! Aún me acuerdo de un médico ingresado durante 1 semana que solamente notó la mano de un médico en 7 días….es increíble. Se necesita un TAC y una ecografia para diagnosticar un abdomen agudo en un postparto cuando con las manos es más fácil y más rápido, experiencia real…

  5. Genial artículo. Totalmente de acuerdo. No veas la sensación cuando, sin decir que eres médico, vas como paciente, o acompañas a un familiar, al médico. Ahí ves claramente como se pasa por alto el principio básico de cualquier diagnóstico: una buena historia clínica, que incluye, por supuesto, una buena exploración. Lo pone en todos los libros, guías y protocolos,… pero ¿se hace? Pocas veces.
    Claro a fuerza de no hacerlo (o hacerlo poco y mal), como bien dices, muchos pacientes consideran que no es necesario. Lo cual abre un nuevo frente de “lucha” para crear confianza,… convencerle que no necesita esa resonancia, a pesar de lo que ha leído en internet, le ha dicho un vecino o, incluso, otro profesional,…
    Un saludo

    • Enhorabuena por este escrito tan real!
      Posiblemente muchos profesionales no han caído en la cuenta… que la/el paciente que tienen delante podría ser un ser querido, o ellos mismos.
      Mirar no es ver, ni sentir, ni percibir… hay que aproximarse, palpar, auscultar, escuchar, acariciar y empatizar!

      • Mi reino por un caballo

        Gracias Marta. Debe haber ámbitos donde no sea necesario. Pero que nunca te exploren… Muchos médicos a raíz de esto dudan de la necesidad. Así nos va.
        Besos

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