BRONQUIOLITIS: UN CACHONDEO

La bronquiolitis es un cachondeo. Sí, así de radical. Desde la definición, la etiología, la patogenia, la valoración clínica hasta el tratamiento (que es donde más se demuestra esto) hay una variabilidad en la práctica enorme.
Se produce por una infección de las vías respiratorias bajas por varios tipos de virus, provocando inflamación, necrosis epitelial y producción de moco. Los niños suelen tener tos, rinitis, dificultad respiratoria y sibilancias a la auscultación. Es la causa de hospitalización más frecuente en menores de 1 año. Es una enfermedad viral, (el VRS es el más frecuente) infinitamente más importante que el Ébola (en España)  y que mata a más personas en España al año. Hasta ahí, bien.

VRS

 

VRS como lo solemos imaginar

La bronquiolitis es un tema que a muchos pediatras les pone, hay que admitirlo. Y como viene cada año, no como la paga extra, toca hablar del tema. Es la conversación de ascensor más frecuente en los hospitales pediátricos, según un estudio inventado.A muchos les gusta estar igual de actualizados que la Larosusse de papel, y hacen lo que aprendieron hace 10-15-30 años, y les da igual lo que diga la ciencia en cada momento. En mi hospital se hacía así y punto. Que no digo que haya que seguirla (a la ciencia), pero hay que saber lo que dice, no vaya a tener razón. No se explica de otra forma que aún se vean compañeros que ponen corticoides intravenosos en casos no graves, pidan radiografías en casos de buena evolución  o antibióticos por una PCR de 2 mg/dl. Vivido en persona.

Por otro lado, los que se actualizan año a año, se sorprenden de la variabilidad de criterios de manejo y valoración, y de su cambio en el tiempo.  Pese a que las diferentes guías pueden encarrilar hacia la evidencia….¿de verdad os creéis que se siguen las guías? Yo creo que no. En muchos casos se extrapola el tratamiento de los casos muy graves con el tratamiento de la mayoría de casos.

Voy sacando el pasaporte porque me voy a tener que ir de España.

Por suerte en España, se puede huir por muchos sitios en avión.Por cierto, Teruel tiene aeropuerto y no sale. Ni Castellón

Para empezar, la definición es bastante laxa. Primer episodio. Y si es el segundo episodio, ya vale todo. No hijo no. En segundo lugar, la clínica debería ser suficiente para el diagnóstico. Pero se siguen realizando analíticas, radiografías, virus,etc.¿En qué quedamos? Luego está el tratamiento, que salvo el oxígeno y la hidratación, lo demás no está realmente indicado. Como decía un conocido “algo habrá que ponerle al niño”. Bastante alejado del primum non nocere.

Cuando era residente, la bronquiolitis era un tema común. El compañero que ha inspirado este post, Teodoro Martínez, doctor en Caravaca, ponía en Málaga un niño pegado a cualquier fuente de oxígeno estuviera esta donde estuviera, así era la epidemia (cada varios años la incidencia es mucho mayor, y a él lo hicieron adjunto siendo r4 por la avalancha).

Imagen usada sin su consentimiento, sacada de internet (no de E-Darling)
Está pensando.
(también había gente atractiva, pero acabaron en Marbella)

En esa época se daba mucha importancia a si el virus causal era el VRS (virus respiratorio sincitial, el más frecuente) tipo 1 o 2, que luego se vio que no servía para nada. Se ponían aerosoles de corticoides (ay, lo he dicho), pero solamente en urgencias, no en planta, ya que los niveles de evidencia eran diferentes entre unas plantas y otras, incluso entre un adjunto y otro, no te digo ya entre hospitales. Fisioterapia sí, luego fisioterapia no.  Por cierto, que muchos pediatras tienen extensas publicaciones mareando la perdiz con la bronquiolitis: nueva escala de valoración, valoración de la nueva escala, nueva escala modificada, adaptación modificada a la escala modificada, etc, para al final ponerle corticoides al niño. Poco podemos criticar esto, ya que algo habrá que publicar.

Lo cierto es que pese a que la Pediatría en España, y en algunas regiones está dirigida por grandes neumopediatras, la bronquiolitis sigue siendo a la evidencia como la frase “cada maestrillo tiene su librillo” a la Cochrane. Y eso que algunos defienden la homeopatía, que se esperaría una mejoría evidente de la salud a nivel poblacional, ya que todos bebemos agua. Algunos incluso defienden la cebolla en la mesita de noche como tratamiento (que no digo yo que no funcione; como diría un homeópata, a mí me ha servido).A lo mejor tomar la homeopatía con agua es mezclar medicamentos y por eso no funciona.

¿Aerosoles de cebolla? Si son caros, que demonios, probémoslos!

Tal es así, que incluso hay tratamientos que solo funcionan bien en ambientes cercanos a la terminación del camino de Santiago, como el Heliox, una clara influencia de la humedad relativa en los efectos de un fármaco, que no se pueden extrapolar a ambientes más secos como Glasgow o Sao Paulo. Eso es así y dudar de ello es ser mala persona. Porque que los efectos tan espectaculares solo se vean  allí, es porque serán los únicos que saben ponerlo. Hombre ya.

Otros tratamientos como el salbutamol inhalado, dependen de si crees que existen receptores o no, o si les dan por venirse arriba o abajo. Que es que depende de como tengan el día los receptores, ellos son así, y no van a cambiar en varios años (que 5 años en la evolución de la especie es una miajilla de ). No ya el salbutamol oral, o el ventolín expectorante, que ni se mencionan en las guías pero se dan en la realidad. Las guías previas hablaban de dar un curso corto de salbutamol y mantenerlo si había respuesta, pero eso a veces duraba toda el ingreso hospitalario. La adrenalina también se suele usar.
El suero salino hipertónico, que lleva unos años, ha sido como el Guadiana, unas guías sí, otras no, cada una una pauta. Me acuerdo cuando una guía española la recomendaba, cómo un jefe de servicio dijo :”ahora no empezaremos a poner la tontería del suero hipertónico…”. Y es que, al haber tantas, uno tiende a valorar más las que se parecen a lo que hace uno. Pasa lo mismo al comprar un periódico, que se compra para confirmar lo que ya uno creía previamente.

Ahora lo que está de moda es poner GNAF o GAF, o AFN o cualquier cosa que signifique gafas nasales de alto flujo. Sirven para todo, y también para la bronquiolitis. Lo difícil es definir el alto flujo, ya que a veces uno lleva GNAF a 1 litro por minuto, otras veces es a 3,4,XXXXXX (ponga usted los litros que quiera hasta 40) o las lleva en la boca. Eso sí, ya están todos los hospitales llenos de ellas.

El pulsioxímetro. Como con los móviles, hay una relación de amor/odio. Se sabe que si se usa, los ingresos se prolongan. Es así. Pero luego nadie se los quita. Teniendo en cuenta que se lo ponemos a un niño con una ictericia cuyos padres están con él en la habitación, qué queremos.

No me lo agradezcais a mí

Para la profilaxis, además de lavarse las manos, que renta muy poco salvo que fabriques jabón, existen cosas como un anticuerpo monoclonal bastante caro que se llama palivizumab, que se está intentando meter en cualquier niño. En breve será más fácil decir quién no debe llevarlo y punto.Si tienes 35 semanas de gestación y un hermano en guardería y otros criterios del estilo puedes ser hasta candidato. Como este año hace más frío, le ponemos un mes más, esas cosas las he visto. Te dan separatas ya con estudios (con sesgos tamaño trailer) donde se recomienda ya en casi cualquier patología. Ahora se está dando importancia a los prematuros tardíos, bajo mi malvada visión, para introducir en ese segmento el anticuerpo. Lástima que la academia americana venga con las tijeras.

Los mal pensados dirán, claro, como en neonatos no se meten nunca, pues ahí vale cualquier cosa. Ya lo decía el sabio: la pediatría difícil, la neonatología imposible. Hace unos años leí un estudio de mortalidad en un gran hospital de Madrid donde en 5 años no tenían ningún fallecimiento por bronquiolitis. Si empezamos mintiendo, mal vamos. Cuando va bien es bronquiolitis, cuando va mal, es distrés respiratorio, bronconeumonía, etc, pero no la causa inicial. Así se entiende que hace poco leí a una periodista, supuestamente informada, decir que en España las muertes por gripe eran anecdóticas (cuando se dan miles todos los años pero les cambiamos el diagnóstico, pasan esas cosas).

La Academia Americana de Pediatría, para enredar más, porque no puede haber otro motivo, acaba de actualizar la guía de 2006 sobre tratamiento de la bronquiolitis en niños entre 1 y 23 meses. En breve habrá varias publicaciones traduciéndola y comentándola, y más diciendo “siyalodecíayo”. Los que hacen lo que dice la guía mirarán por encima del hombro a los que no (hasta el próximo año), mientras que los demás buscarán aquellos artículos que refrendan sus prácticas. Y si no los hay, dirán aquello de “existe ya mucha bibliografía” que viene a ser el “porque yo lo digo” de los médicos.Dejemos a parte los que usan la Cochrane y la homeopatía para dar charlas, según les place en cada momento.

Vamos a comentar la nueva guía de la AAP, que es del 27 de este mes, que excluye a los menores de un mes y a niños con displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias, cardiopatías… Pese a ser, como muchos creen en España, una organización mafiosa, como todos los pediatras en general, limita el uso de fármacos casi a 0. Qué enfadadas deben estar las farmacéuticas. Sus puntos fundamentales son:

DIAGNÓSTICO
1.El diagnóstico y la gravedad debe hacerse por la historia y la exploración física
2.Es necesario comprobar los factores de riesgo del niño: menor de 3 meses, prematuridad, enfermedad cardiopulmonar, inmunodeficiencia, a la hora de valorar al paciente.
3.Una vez diagnosticada por la historia y la clínica, no son necesarios analíticas ni radiografías de forma rutinaria

TRATAMIENTO
4.No se debe tratar con salbutamol nebulizado a los niños diagnosticados de bronquiolitis
5.No se debe administrar adrenalina nebulizada a los niños con bronquiolitis
6.No se debe poner suero hipertónico en niños diagnosticados de bronquiolitis en la puerta de Urgencias
7.Se podría poner suero hipertónico en niños hospitalizados por bronquiolitis.
8.Nunca deben ponerse corticoides sistémicos en niños con bronquiolitis (en esto la evidencia es máxima)
9.El médico puede no poner oxigenoterapia con saturaciones mayores el 90%
10. El médico puedo optar por no usar pulsioximetría continua en niños diagnosticados de bronquiolitis.
11.No se debe usar fisioterapia para el tratamiento de la bronquiolitis
12.No deben usarse antibióticos a no ser que haya una coinfección bacteriana o una fuerte sospecha de esta.
13.Pueden usarse sonda nasogástricas o vía intravenosas si no mantiene una hidratación adecuada por vía oral

PREVENCIÓN
14. No debe usarse palivizumab en niños de 29+0 semanas de edad gestacional o mayores que estén sanos
15.Debe darse palivizumab  el primer año de vida a niños con enfermedad cardiovascular hemodinámicemnte significativa y prematuros menores de 32 semanas con displasia broncopulmonar.
16. Como mucho deben darse 5 dosis de palivizumab
17.Todos deben desinfectarse las manos antes y después de contactar con el paciente y con los objetos inanimados cercanos, y tras quitarse los guantes.
18.Debe usarse solución hidroalcohólica para ello. Si no se tiene, lavárselas con agua y jabón.
19.Debe evitarse la exposición a humo de tabaco.
20.Se recomienda la lactancia materna exclusiva al menos 6 primeros meses para evitar las infecciones respiratorias.
21. Se debe realizar educación a los profesionales y familias sobre la evidencia en cuanto a diagnóstico, tratamiento y prevención de la bronquiolitis.

Si quereis conocer los razonamientos sobre cada recomendación, aquí os dejo el enlace. En el vereis, por ejemplo, que aunque hay estudios que afirman que el salbutamol mejora a estos niños, los resultados no son consistentes, y que las escalas para evaluar su efectividad no son fiables.Los que tiene mejorías iniciales acaban por no obtener un beneficio final de ellos.
Al final, como hacía Teo, había que buscar una fuente de oxígeno. Poco más.

Clinical Practice Guide : the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis-Pediatrics 27-10 2014

 

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20 Comentarios

  1. A nivel fisioterapéutico, la realización de técnicas pasivas espiratorias, disminuye la duración del tratamiento con oxigenoterapia.

  2. Hola! La ribavirina está muy bien para nombrarla y no ponerla, como el iloprost. La foto de de Badoo. La última vez que te leí fue una entrevista a tu vuelta de África (como el insigne Pascual), y ahora creo que andas en Vélez, no? Aún te nombro cuando cuento que una vez un r4 se negó a pasar maternidad porque era imposible hacer en una mañana el trabajo que 6 hacen en un día. Tú, no sé si te acuerdas 😉

  3. Rafa Vera

    Hola Jose Mª se te ha olvidado mencionar aquello de la ribavirina, eso si que era un tto "en condiciones". Lo que pasa que nosotros por edad no la vivimos (somos unos yogurines). Por cierto yo creo que no sacan la vacuna para que no nos quedemos sin trabajo.
    Muy bueno tu blog. Ha sido gracioso ver al Homus caravacansis con esa sonrisilla picaruela (yo creo que sí es la de Edarling). Recuerdos de un compañero tuyo del Matenno Infantil Carlos de Haya que no está en el Carlos de Haya.

  4. Anónimo

    Completamente de acuerdo. Recientemente mi bebé ha padecido un arsenal notable de agresiones "terapeúticas" por parte de personas de muy buena voluntad que creen que su papel es que la familia vea que hacen muchas cosas, lo que supuestamente les convierte en fantásticos profesionales, mientras que los que dicen lo de "poco más que mirar y vigilar" se convierten automáticamente en vagos. Lo que no queda tan claro es si a una personita que basa en su descanso y la calma buena parte de su recuperación el ritmo de mascarillas experimentales ( en cada bebé es un experimento dudoso) con distintas combinaciones, la adrenalina en bebés con complicaciones como ataques recurrentes de tos no productiva, el clapping para lo mismo, y lavados nasales a diestro y siniestro encendiendo todas las luces de la habitación es un tratamiento o una venganza. Me ha costado discusiones dentro y fuera de mi familia y con alguno de los treinta años de ejercicio insistir a que a mi bebé ciertas mascarillas le provocaban unas reacciones adversas que se han convertido en su pico de sufrimiento en la enfermedad, he visto como cada cual hace la guerra por su cuenta en unos casos pasándose el tratamiento del médico por el arco de triunfo cuando no este pone pies en polvorosa ante cualquier pregunta sobre la fisiología respiratoria. Bienintencionados, todos supongo, pero sería importante que no se considerase automáticamente a cada padre un neurótico alarmista, un imbécil en potencia o un estorbo, seguro que los hay, pero otros sufrimos como se nos ignora, compadrea, oculta información para evitar conflictos con otros colegas o subordinados de edad o se pretende que tenemos que quitarnos los ojos al entrar en la habitación, asentir ante todas las contradicciones y aguantar que nos digan lo que hace o no daño a nuestro bebé, cuales son sus hábitos alimenticios y si es conveniente cambiarlos en una enfermedad bastante dura. Cuanto menos no hay dos bronquiolitis iguales, no hay dos bebés iguales y no puede convertirse un montón de supersticiones arraigadas en un bastión defensivo. Cierto que no todo es la estancia hospitalizado, pero lo mínimo que debe pedirse es vigilancia en que los tratamientos no empeoren al enfermo, y por favor cuidado con abusar de la explicación de la casualidad. La casualidad puede darse una vez, un poco raro al segundo siguiente de la causa potencial, pero tres no. Perdón por el tono, pero a veces uno cree escuchar al médico de tiempos decir que lleva aplicando sangrías a todo más de treinta años como si el error repetido se convirtiese en acierto.

  5. Muy interesante, hum, bueno… divulgativo; pero me dan un poco de susto estas reflexiones tan divertidas, escépticas con parte de la medicina y tan a pie-juntillas con las publicaciones americanas en blog públicos…
    – La bronquiolitis no es un cachondeo, es algo muy serio.
    – La investigación sobre su definición, tratamiento, consensos, medicina basada en la evidencia…. es ENORME. Si no, mira Anales y los estudios de GonzálezDe Dios… Los criterios de definición son ya de hace unos años. Lo que pasa es que hay enfermedades que no se pueden definir, todavía, de una forma objetiva, analítica, ni siquiera detectar VRS positivo no nos ayuda a definir las coinfecciones, un pronóstico a largo plazo o a corto plazo… y su tratamiento curativo inmediato… pues a veces no hay, salvo el O2. y ni aún así. … Y también hacemos atención sanitaria, y humanización de la asistencia, y monitorización y seguimiento y acompañamiento, y vigilar las complicaciones, y tratarlas. Bueno, yo creo que hacemos mucho.
    Y no todos los tratamientos que ponemos deben servir sólo para ACORTAR O EVITAR INGRESOS, cosa que en ESTADOS UNIDOS ES MUY IMPOR$$$$TANTE (antipiréticos, analgésicos, por ej, mejoran y alivian, humanizan, pero a veces no acortan los ingresos…).
    – La EVIDENCIA DISPONIBLE va cambiando con el tiempo…. Eso se llama investigar… también. No todo son presiones de las farmacéuticas… Por ejemplo la Cochrane dice que NO HAY EVIDENCIA DEL ALTO FLUJO EN LA BRONQUIOLITIS, pero hay estudios muy favorables, y la AUSENCIA DE EVIDENCIA no significa EVIDENCIA DE LA AUSENCIA…
    Ccoincido en mejorar cada vez la atención sanitaria, basarla en las evidencias y en la humanización de la asistencia.

  6. rebeca gomez

    Ahora me explico yo el coctel molotov que le están metiendo a mi hija de en el cuerpo desde que nació. Salbutamol, seretide, flixotide, estilsona, opiren, singulair, azitromicina, claritromicina y alguna que se me olvida

  7. Simplemente eres genial!!!! Pero me hace pensar, pobres de nosotros ignorantes de la medicina que estamos en manos de… quien toque. De momento yo tengo que decir que creo que he ido teniendo mucha, muchísima suerte.
    Que conste que yo también soy de los que leo lo que me conviene y últimamente muchas guías y libros pediátrico para reafirmarme en lo que supuestamente creo que se.De hecho, muchas veces entre otros también a ti te leo para decirme yo sola, lo ves?

    • Hola María! Sí, estamos en manos de quien toque, pero hoy es mucho más sencillo saber qué es lo indicado en la éñpoca actual, entendiendo que se puede tratar la misma enfermedad de formasmuy diferentes, y casi siempre todas las vías son razonables. Casi simpre. En temas legales, se busca mucho qué dicen las organizaciones honorables sobre ese tema, y si la actuación del medico se ajustaba a alguna de las opciones que ellas recomiendan. Por eso hay que conocerlas, pero no son fijas, varían con el tiempo. Lo que está claro es que si eres el primero o el último en hacer algo… mal asunto. Saludos!

  8. Si a todo ello le añadimos el "vox populi" entre progenitores, los consejos alarmistas de la abuela o la vecina, y el desconocimiento en la mayoría de Servicios de urgencias de Primaria, la bronquiolitis sería a la pediatría de urgencias lo que el potaje a la gastronomía (le cabe todo y todo lo aguanta)
    Magnífico post.

    • Hola Jose! lo del potaje es un ejemplo muy bueno. Cabe todo, cada uno lo hace de una forma, y la suya es la mejor. Pero pese a todo, sigue siendo la causa más frecuente de ingreso en menores de 1 año, y en breve volveremos a chocar con la pura y dura realidad de niños que no respiran bien, no comen y se desaturan (además de realizar apneas en el perido neonatal), entre otras cosas. Un saludo!

  9. Anónimo

    Estoy de acuerdo con el basarse en la evidencia para tratar, pero con los protocolos de referencia siendo tan poco precisos y a veces tan ambiguos en mi lugar de trabajo, creo que es normal que algunos compañeros adopten una postura defnsiva con mas pruebas y ttos de lo necesario para prevenir reclamaciones y denuncias, las cuales, aunque luego salgas indemne, no dejan de se una tremenda molestia

    En resumen: creo que lo que muchos compañeros buscan es cubrirse

    Gracias por el articulo, muy instructivo

    • Hola Anónimo!
      llevas razón en todo lo que dices. Hoy en día, donde todo está judicializado y se vende que esto es una ciencia exacta, no se admite ningún error, por lo que a veces la medicina se basa en descartar cosas, y ver si mientras se encuentra lo que es. Una lástima. Saludos!

  10. Buenísimo. Invierno tras invierno dándole vueltas al mismo tema… Lo has expuesto con un humor estupendo.

  11. Anónimo

    Buenisimo el articulo, es lo que muchos pediatras pensamos sobre la bronquiolitis y tu lo has redactado muy bien.

  12. ¡Genial!
    Te felicito por hacer de un tema tan manido como la bronquilitis una entrada tan amena y divertida, además me ha servido para conocer lo último sin esfuerzo.Las conclusiones son un ejemplo total del lema "no hacer" o "menos es más"
    Gracias

    • Gracias Isabel! el tema me lo sugirió Teo, un compañero en otro hospital, al ver que se quedaba sin armas ante la avalancha… mientras que otros siguen con las armas que les da la gana. Por eso, un cachondeo

  13. Jjajajajajaja me he reído mucho con lo de que la evidencia cambia entre las distintas plantas del hospital!!
    Hoy mismo en mi servicio se hablaba sobre el tema. Sobre una de las nuevas escalas, precisamente. Yo como R1 no sé cómo las manejan en mi hospital, todavía, pero cuando hice las últimas prácticas (éste hará 2 inviernos) se ponía adrenalina nebulizada, en un hospital de Valencia. Fármacos ninguno más, y O2 si sat. <92%.
    Reenvio el artículo a mis compañeros. Muy bueno!

    • Hola Andrés!
      Es una visión un poco sarcástica de la práctica diaria, pero aunque el nivel de evidencia no es "A", es bastante cercana a la realidad. Un saludo y ánimo con la residencia!

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