Acaba de salir publicado en la revista Pediatrics un estudio que demuestra el llamado “sesgo de la visión retrospectiva”. Este sesgo es la tendencia a exagerar, después de conocer un resultado,  la capacidad que tenemos de saber las cosas previamente. El “eso ya lo sabía yo” que pensamos muchas veces cuando leemos un artículo, pero que tan difícil es de decir antes de haberlo leído. Somos todos muy listos. Listos a posteriori, eso sí.
Pues bien, en este estudio demuestran que las medicaciones líquidas que se prescriben a los niños, especialmente jarabes, tienen difícil interpretación por parte de los padres, que a veces confunden la dosis que el médico les dice y otras veces, no la calculan ellos mismos de forma correcta. En este estudio, se determina que la dosificación en “cuchara de café”, “cuchara sopera”, etc, solamente llevan al error en la dosificación en los niños, y que los padres a los que se les da la prescripción en mililitros cometen menos errores. De esta forma, hasta el 40% de las prescripciones no llegan de forma correcta al niño.
En España esto probablemente sucede igual, aunque la ritmo que vamos de falta de disponibilidad de medicamentos infantiles (el último es el aciclovir oral) quizás lo de jarabe ya pase a la historia de la Medicina.

A la fuerza.

Coca Cola para los vómitos y nauseas

Estos resultados, que el sesgo nos hace parecer obviedades, son bastante novedosos. Es común que a la hora de prescribir dosis, surja toda la esencia de la zona geográfica donde se vive, y se de por hecho que el mensaje llega de forma efectiva a los padres. No siempre sucede así.  He visto informes de alta donde se decía “mezclar 30 cc de H20 con 1 cucharada rasa” y venir los padres al día siguiente preguntando qué es eso de “H20”.
Quizás el uso de medidas distintas a los miligramos o gramos sea un problema insalvable. Si se prescribe en miligramos, la dosis será correcta si los padres son capaces de saber a cuántos mililitros corresponde, sea cual sea la concentración del producto que les den en farmacia. Pero eso es mucho suponer, ya sabemos que aquí fue un éxito aquello de “1 más 1 son 7”, no está la cosa para mandar a la gente al rincón de pensar. Otro tema es la interpretación de lo escrito, especialmente en las recetas a mano es imposible saber si se refieren a gramos, miligramos, metros por segundo o si son las reglas del Quidditch, En el ámbito hospitalario,en pediatría,  siempre prescribimos en miligramos o gramos las medicaciones orales.

Bueno, casi siempre.
La vitamina D por ejemplo se suelen poner en gotas, y hay varias presentaciones diferentes que pueden llevar a error. El hierro sí se suele poner en mililitros, pero dependen los miligramos de la concentración. Otro ejemplo parecido es el de los “gotas” para la estilsona en las laringitis. Lo que menos error conlleva es prescribir por miligramos, no por gotas, porque luego se hace una equiparación a cuánto equivale una gota para cualquier otra medicación y ya la hemos liado. Cosa parecida pasa con la codeina en gotas y en jarabe, que pueden llevar a confusión, con lo fácil que sería dar en miligramos.

Esto, que parece fácil, se puede complicar más. Hay medicaciones que se prescriben por lo general en “cucharadas de café” o en “cucharadas de mesa”. Todos hemos tomado jarabes en una cuchara de las normales de comida, pero así hemos salido. Por ejemplo, la eupeptina, que se usa para facilitar las deposiciones, muchas veces se prescribe en “cucharas de café”. Quizás la mayoría de estos medicamentos no son peligrosos, ya que se de una de café o una sopera, los efectos secundarios son mínimos. Es más, con los nuevos “medicamentos” homoepáticos, da igual usar una cucharada de café o  una piscina olímpica de esas que hay ahora en todos los pueblos, no pasa nada. Por lo tanto, los gránulos podrían ser otra opción.

Pero, ¿cómo es posible que para una cosa usemos los microgramos por kilogramo y minuto, o los miligramos por metro cuadrado y para otras, una cucharadita cada 4-6-8-10 horas, según arte? Quizás deriva en ocasiones de la falta de eficacia demostrada, y en otras, de la banalización que se hace de las medicaciones (menos mal que hay estudios que dicen que hasta el 50% de los padres no dan la medicación prescrita a sus hijos, a eso ha contribuido mucho el mundo del prospecto y la medicina natural, que usa orina de unicornio natural como base. Menos mal por decir algo). Que conozco casos de dar ibuprofeno al niño si está triste. Triste. Por cierto, que otro problema de dosificación es el de las fórmulas. Que si el peso dividido por 3 en mililitros, pero si es del concentrado, dividir la dosis por dos. Si es día par del mes, añadir 1 y cambiar el coche de acera. ¿Y ya si le alternamos con el paracetamol, es lo mismo? ¿o era otra fórmula? A la juani el pediatra supletorio le dijo que para la inflamación era el doble. Esta juventud. Todo el mundo sabe que para la inflamación es paracetamol multiplicado por el número áureo. Cómo no se van a equivocar. ¿Y si pensamos para qué lo queremos y a quien se le damos antes de dar fórmulas absurdas a la población?

Puede que mucho de este derive de la forma de preparación, tan parecida al mundo culinario. Pocas veces he visto cocinar usando pesos y volúmenes medidos. Salvo a ojímetro, eso sí es común. Tantas recetas dicen “un poco de sal” y eso puede ser un pellizco o media salinas de San Pedro. Un pellizco, una miajita, una mijititilla, un pelín, una cuchara de te, de café, de postre, sopera, de mesa, son términos tan ambiguos, que pocos accidentes hay. Basta recordar la fórmula de la limonada alcalina, que para los más jóvenes es una cosa que se usaba antes en las deshidrataciones para rehidratar y que cualquier madre mágicamente sabía preparar a base de agua y pizcas de sal, bicarbonato, azúcar y limones. Ahora te dan loquesea-oral y te cobran (pero viene con pajita. Ahora en serio, ya no hay errores en la preparación porque ya no suele aconsejarse).

A veces uno se siente así a la hora de prescribir
Si no se quita la tos con alcohol y cannabis, el cloroformo hará el resto

En Pediatría la dosificación es un problema, porque cambia con el peso del niño (salvo excepciones) y con la forma de presentación. Esto hace que los niños sean un grupo con gran riesgo para los errores de medicación, ya que la estandarización es casi imposible puesto que las dosis cambian con el peso e incluso con el estado madurativo del niño. No es lo mismo un prematuro de 1400 gramos que uno de 600, ni un niño de 4 años. Además, las preparaciones disponibles muchas veces no son las mejores. Hay que partir pastillas y machacarlas, mezclarlas con líquidos etc, puesto que no hay jarabes de todo (ojalá). Una vez un padre le tenía que dar un cuarto de una pastilla cada 8 horas y lo que hacía era darle una pastilla entera 1 vez al día, machacada, eso sí. Así no funcionan las cosas, miarma. Incluso abrir una cápsula no es la solución, por algo va dentro de una cápsula, digo yo. Alguna vez he pensado que es increible que en España no exista comercializada la furosemida en jarabe o el omeprazol. El que lo haga se va a hacer rico. Así, es bastante fácil darle al niño más cantidad de la prescrita o menos. Muchos padres no ven bien las marcas de las jeringas dosificadoras que algunos jarabes llevan, y darle 0,2cc más o menos puede ser bastante más o poco. Además, si se les señala con un rotulador rojo, el niño va creciendo y la dosis va bajando si no se actualiza. Otro problema que tenemos es que muchas veces los usos de esos fármacos están fuera de guía, ya que no se han hecho ensayos a esas edades o son escasos, por lo que las dosis son muy variables, debiendo buscar bilbiografía para saber a qué dosis se usaron en tal o cual estudio, y a veces esas dosis son muy dispares.

Conocí a un residente de UCI, que lo tenía claro. Su shock al rotar por Pediatría fue tal, a la hora de calcular cualquier cosa por el peso, que decía que en adultos, cualquier medicación en ampolla era una dosis

válida. Nos pareció una locura, pero no lo es tanto. Él decía que si en una ampolla ponian 100mg de algo, eso era una dosis válida (incluso decía “para empezar”). Y a las malas, poner media ampolla. Según su razonamiento, las dosis de las ampollas, sobres, pastillas, etc, estaban muy bien pensadas, y se podían dar siempre enteras. Gracias a quien sea, este kamikaze de la farmacología volvió al mundo de los adultos, pero aún me acuerdo de esas frases. Espero que nunca le prescriba a un niño, por cierto, los jarabes suelen hacerse en botes de al menos 60 militros, y eso suele ser mucho para una dosis (no entremos en que los niños tiene un máximo por peso que no hay que sobrepasar por muy niño que sea. Es típico prescribir 2500 gramos de lo que sea cada 8h cuando la dosis máxima es 1000 mg)

Aquí el abstract
Unit of Measurement Used and Parent Medication Dosin Errors

y aquí una que ha aprendido y ha quitado las gotitas de limón para el dolor del corazón como protesta. Enhorabuena