Primero no dañar: buenas ideas, grandes errores en Neonatología

   Las buenas ideas no siempre vienen acompañadas de eficacia, y en el peor de los casos, pueden acompañarse de efectos secundarios intolerables. Lo que “por sentido común” es factible, no siempre es seguro, ni se puede determinar a priori que lo sea en el futuro. A veces uno asiste a la premura a la hora de hacer cambios en la asistencia clínica porque se hace en algún lado o porque ha salido publicado en algún sitio. Sin evidencia experimental. De la seria, me refiero, no vale lo que se hace en otro hospital.Aún me sorprende que compañeros no sean cautos en esto, cuando la bilbliografía sobre esta peligrosa práctica  es bastante “evidente”.
Por cierto, todo esto es para hablar de los baños con hexaclorofeno, que es de lo que realmente quiero comentar, pero me he liado.
Cuidado. La evidencia científica se va consolidando con la repetición de diferentes estudios, no solamente con uno. Acordaros de la fusión fría (solamente les salió a los que la publicaron). Y por otro lado, los artículos realizados mal en su metodología no son valorables, y son la mayoría. Por otro lado, cada vez es más frecuente ver artículos que se han publicado con resultados que no son correctos o se han cambiado. Véase cualquier sesión de pósters en cualquier congreso o lo publicado hace poco en Anales. Es todo optimismo, resultados sorprendentes y terapias emergentes, muchas de ellas que no pasan de ahí, de un póster. Eso sí, sirven para hacer una fototuenti con lo amigos y mejorar los ingresos hoteleros de la ciudad del congreso y de los patrocinadores, que adquieren compromisos posteriores de buen trato.  Como a veces comento, que la verdad no te quite un buen póster, debería poner a la entrada del palacio de turno. Y por ende, ¿cambiareis la práctica clínica por un solo artículo?

Un adjunto que tuve, bastante sabio, decía: “No seas ni el último ni el primero en hacer o dejar de hacer algo”.
   Y es que a veces la gente se deja deslumbrar por el Journal of Fast Medicine o el último número del Journal of Universal Rejection.Incluso algunos te traen separatas con artículos con nombre rimbombantes en revistas ad hoc para que te deslumbres. Como un coche con muchas luces, pues eso.

El caso es que seguir esta línea, de mala medicina, puede llevar a dramas. Si no se conoce la historia, se puede repetir una y otra vez. Vamos a repasar una serie de buenas ideas en Neonatología que acabaron en desastres completos por no tener previamente un análisis experimental que las avalara. Clásicamente se describe en la literatura tres épocas: siglo XIX o fase social, en el que la actitud era contemplativa, siglo XX donde se entendió el hospital como una institución tecnificada y el trato se debía guiar por datos científicos (también llamada “fase heroica”o “exuberancia terapéutica”), usando protocolos, y por desgracia, produciendo gravísimas consecuencias y últimas fase, desde los años 50, en la que la medicina basada en la evidencia intenta evitar estos errores.Algunos de estos errores no eran impredecibles según el conocimiento de la época, pero otros no, como ahora.


1)Cabras para dar leche
En el siglo XIX una nodriza era cara y en algunos hospitales se daba leche de cabra. También en casos de sífilis neonatal, para no contagiar a la nodriza. En Dublin, la mortalidad de los niños alimentados así era del 99%.

2)Sobrecalentamiento de los prematuros
A principios del siglo XX  las primitivas incubadoras calentaban en exceso a los prematuros, por lo que se pensó que era mejor dejarlos en hipotermia porque era su tendencia natural, mucho más segura que un sobrecalentamiento artificial. Esto lo dijeron unos de Harvard. Lo que viene siendo la falacia de autoridad. Hasta los años 50 en que Silverman y otros demostraron que la termoneutralidad reducía drásticamente la mortalidad.



3)Quemar el timo para evitar la muerte súbita infantil
Ente 1910 y 1950 muchos neonatos recibieron radiación tímica porque alguien asoció  ( en 1889) el tamaño del timo con el riesgo de muerte súbita. Se le llamaba “status timicolinfatico”. Los casos de cáncer de tiroides, como comprendereis, crecieron. El uso de rayos X se consideraba seguro. Decía Conti y Patton
“el pediatra debe acceder al deseo de los padres que quieran rayos X para sus hijos.Cualquier beneficio en el timo de estos niños por esta técnica inofensiva y quizás beneficiosa servirá para calmar la ansiedad paterna sobre los problemas del timo”. El timo. De ahí el nombre.Los que más lucharon contra esto fueron Nelson (anda, el del libro) y Caffey (anda, el del libro. No es el de la bebida.).

4)Enemas para el distrés respiratorio
Tras la muerte del hijo de Kennedy por membrana hialina se extendió la creencia, derivada de un póster en un congreso, de que los enemas Epsom reducían el trabajo respiratorio. Van Gelder publicó en Pediatrics su crítica a esto y fue duramente atacado por el autor principal, diciendo que se usaba por todo el país  y que los resultados eran buenos. Cuando se encontró la verdadera causa de la membrana hialina, empezaron a publicarse efectos devastadores de este enema. No se sabe en cuánto contribuyó a la muerte de muchos prematuros.

5)Oxígeno para los prematuros
En 1942 se concluyó que el oxígeno al 70% reducía la respiración irregular de los prematuros. 10 años más tarde había más de 10000 niños ciegos en EEUU por toxicidad por oxígeno
6)No dar líquidos
En los años 40 se decía en Europa que a los prematuros no debía dárseles comida ni líquidos hasta las 72h, porque tenían un edema que debían perder. En los años 60 Usher (Usher no es el cantante. Creo) demostró que estos niños se morían con acidosis metabólica, hipoglucemia e hiperkaliemia, iniciando sueroterapia posteriormente y disminuyendo la mortalidad.

7)Enfermedad hemorrágica del RN
En los años 40 se descubrió que la vitamina K natural  reducía la hemorragia en el RN, por lo que se introdujo de forma masiva. En los años 50 se cambió a vit K sintética a la misma dosis, que provocó anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia y kernicterus. Ahora la dosis es de 0.5 a 1mg.

8)Leche sin vitaminas
En los años 50 se describieron 300 casos de neonatos con crisis convulsivas tras dar una leche concentrada. Habían cambiado el mecanismo de esterilización y este eliminaba la vitamina B6, desencadenando los cuadros clínicos

9)Pañal tóxico
En 1886 se publicó en el New England un caso de metahemoglobiemia por uso de pañal con un sello que tenía anilina. En 1886. En los años 60 se produjeron 18 casos por lavado de ropa de neonatos con sustancias afines y en 1989 en Dinamarca, se produjeron casos similares por el uso de un componente del humidificador antiséptico, que al calentarse desprendía una anilina.

10)Antibioterapia mortal
En los años 50 se usó sulfixasol para tratar a los niños con riesgo de infección, en lugar de penicilina.Empezaron a producirse muchos más casos de kernicterus.Años después, se descubrió que desplazaba a la bilirrubina de la albúmina. En los años 60 se usó cloranfenicol para evitar la infección en la rotura prematura de membranas. Esto aumentó la mortalidad 5 veces en los recién nacidos durante 2 años.

11)Hexaclorofeno y los baños del bebé
En los años 60 se decidió que debido a las epidemias de S aureus, había que lavar a los niños con hexaclorofeno al 3%, como excelente antiséptico que era. Hemos triunfado
En los años 70 se alertó de la absorción cutánea de esta, y que producía cambios vacuolares en cerebros de monos lavados diariamente con esto (eso sí, muy limpios, muy monos). El 64% de los niños que recibieron más de 3 baños fallecieron. En la autopsia se encontró una necrosis vacuolar cerebral, llamada mielinopatía espongiforme. También pasó al usar jabones de mano.Solamente 3 baños….

12)Lactobezoar
En los años 70 se vieron 24 casos de obstrucción intestinal en grandes prematuros por una sustancia  derivada de la leche, el lactobezoar. Se estaba dando una fórmula con un 80% de caseina, teniendo la leche materna solamente el 20%.
13)Mantenimiento de vías
En los años 80, para mantener permeables los catéteres de neonatos se añadió benzil alcohol- Aparecieron acidosis metabólicas graves, insuficiencias renales, hepáticas y alteraciones neurológicas. Se cree que en EEUU fallecieron por esta causa directa 1890 neonatos.

14)Nueva parenteral
Se añadió a la solución parenteral propilenglicol y se obsevaron hemorragias cerebrales y convulsiones. Aumentaba la osmolaridad de forma dramática.


15)Vitamina E de error
Este caso es especial porque fue delictivo. En los años 80 se usó vitamina E para prevenir la retinopatía del prematuro, intravenosa. Apareció edema, ascitis, plaquetopenia, etc. Era una sustancia añadida a la vitamina E (polisorbato) y quitada de los componentes anunciados porque la FDA no la aprobaba. Al menos los dirigentes de la farmaceútica pagaron con cárcel. Hubo 40 fallecidos.

16)Estenosis pilòrica
Se recomendó en 1999 el uso de eritromicina de forma profiláctica en una epidemia hospitalaria. Al poco, un cirujano de ese centro notificó que de esos niños, 6 semanas después, muchos habian requerido cirugía por estenosis hipertrófica del píloro.
Ya se había publicado en 1976.


17)Esteroides para la displasia broncopulmonar
Funcionan, sí. Pero producen parálsis cerebral. Eso al menos se deriva de la literatura, de forma que actualmente solo se recomiendan en casos excepcionales. Aunque no esté aún clara esa asociación, el abandono sistemático, ligado a otras mejoras en la asistencia, no parece haber creado grandes problemas.

18)Hemangiomas e interferón

Ahora que se usa el propranolol para los hemangiomas infantiles (a veces a mansalva), y otros derivados, en crema etc, sin estudios serios, es bueno recordar que el interferón iba bien para esto. Parálisis espástica después, pero no hemangioma.De lo mío va bien, que diría aquel

En todos los casos el objetivo (salvo en en caso de la vitamina E iv, que fue con dolo) siempre ha sido el beneficio del neonato, al menos desde el siglo XIX. Muchos de estos errores han llevado a usos actuales más seguros, pero en sus épocas no fueron realizados por locos, sino por médicos estudiosos que creyeron que era lo mejor. Hoy, sí, a día de hoy, se cometen errores similares e imprudencias por una buena idea, que puede llevar asociada malas consecuencias (aunque funcione). Es fundamental no ser el primero en hacer las cosas, salvo que se participe en un estudio experimental sobre seguridad en su uso. Debemos dejar adultos sanos y los efectos a veces tardan muchos años en producirse.Además, hay que valorar si el cambio de una pauta a otra novedosa, además de pagarte un congreso, da un beneficio clínico real, no solamente estadístico. Si no lo da,¿qué prisa hay?No solo la eficacia ha de demostrarse sino que además es necesario descartar efectos adversos.
El primer estudio ramdomizado en Pediatría lo hizo Silverman (otra vez, jo con el tío, tiene futuro).Dio  ACTH para mejorar la retinopatía de la prematuridad y tuvo un éxito inicial. En vez de publicarlo, hizo un ensayo controlado: el beneficio era mínimo y los tratados se murieron más de infecciones. No servía.

La presunción de seguridad en prematuros no hay que suponerla, hay que demostrarla. La publicidad de nuevos tratamientos hace que su uso irracional por todo el mundo acarre desgracias, y a veces son difíciles de ver. Hace poco Bancalari se quejaba de algunas novedades terapéuticas, como el surfactante por sonda, que aún no están avaladas en su seguridad y que se están extendiendo. Las opiniones, tipo Harvard y baja temperatura de los prematuros pueden ser nefastas.Lo de Bancalari es también opinión, pero está basada en evidencia y en la prudencia.
A veces pienso en todos los tratamientos que habré dado que dentro de 30 años serán una barbaridad, y cuántos no es están basados nada más que en opiniones de gente que dice que es experta.
El uso de ensayos controlados no evitará errores, pero minimizará los niños afectados. Eso sí, quizás no hagas pósters deslumbrantes.
Si quieres leer a quién los vivió
Reflections on erros in Neonatology I
Reflections on erros in Neonatology III
Reflections on erros in Neonatology III

A veces no hay que esperar a que la evidencia sea como la del experimento de la gota de brea. En él, el más antiguo, se pretende demostrar que la brea no es un sólido, sino un líquido hiperviscoso. En casi 90 años solamente ha desprendido 8 gotas, y ninguna ha sido grabada. Parece que la siguiente está a punto…Hay una cámara web para verla, por si te aburres.
En este time lapse de 1 año dice que ya casi cae. Yo no veo nada (este video y el siguiente cortesia de JR Fernández)

Si eres más bien de los que te gustan los inventos, algunos no están abocados al éxito, como el Pipipop

 

← Entrada anterior

Entrada siguiente →

2 Comentarios

  1. Anónimo

    ¿En cuanto a las cantidades "inocuas" de derivados de aluminio, mercurio, formaldehído y cloroformo (entre otros)? Da miedo…
    Hace algo más de un año tomé un frasco de shampú de una góndola; muy bonito, con colores y personajes de Disney… y formol.

  2. Anónimo

    Me pareció muy interesante su artículo. ¿Cuánto de lo que hoy practicamos realmente ayudará al paciente?

Deja un comentario ¡gracias!

A %d blogueros les gusta esto: